| 阿坝州社会保险个人登记表 | ||||||||||||||||
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| 单位名称（章）： 组织机构代码： 个人编码： | | |||||||||||||||
| 姓 名 | | 英文名字 | | 照片 | ||||||||||||
| 性 别 | | 参加工作日期 | | | ||||||||||||
| 出生日期 | | 本次参加工作日期 | | | ||||||||||||
| 初次缴费时间 | 医疗保险 | | | 个人帐户建立时间 | 医疗保险 | | | |||||||||
| 养老保险 | | | 养老保险 | | | |||||||||||
| 失业保险 | | | 失业保险个人缴费记录 | | | |||||||||||
| 公民身份号码 | | |||||||||||||||
| 社会保险号码 | | |||||||||||||||
| 医疗保险号码 | | | ||||||||||||||
| 户口所在地 | | |||||||||||||||
| 出生地 | | |||||||||||||||
| 国 籍 | 中国 | 民 族 | | 婚姻状况 | | | ||||||||||
| 文化程度 | | 政治面貌 | | 人员类别 | | |||||||||||
| 健康状况 | | 户口性质 | | 就业状态 | | |||||||||||
| 用工形式 | | 个人身份 | | | | |||||||||||
| 国家职业资格等级(工人技术等级) | | 专业技术职务 | | | ||||||||||||
| 特殊工种标识 | | 从事特殊工种月数 | | | ||||||||||||
| 行政职务(级别) | | 社会保险状态 | 在职参保（ ） 终止保险关系（ ） | |||||||||||||
| 公务员 | 是（ ）否（ ） | 事业人员 | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 二等乙级伤残军人 | 是（ ）否（ ） | 军转干 | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 林业公安 | 是（ ）否（ ） | 企业教师 | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 非工薪 | 是（ ）否（ ） | 农民合同工 | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 失地无业农民 | 是（ ）否（ ） | 医疗照顾人员 | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 基本养老保险视同缴费月数 | | 失业保险视同缴费月数 | | | ||||||||||||
| 基本医疗保险视同缴费月数 | | 基本医疗保险实际缴费月数 | | | ||||||||||||
| 联 系 电 话 | | 邮政编码 | | |||||||||||||
| 地 址 | | |||||||||||||||
| 个人电子信箱 | | |||||||||||||||
| 备 注 | | |||||||||||||||
| 参保单位负责人： | | | | | | | 参保单位填表人： | | | | | | | | | |
| 社保机构负责人： | | | | | | | 社保机构审核人： | | | | | | | | | |
| | | | | | | | 本人确认签字： | | | | | | | 社保机构（章） | ||
| 填报时间： 年 月 日 | ||||||||||||||||
